問診表をご活用ください


　はじめて受診される方は、以下の問診表（PDFファイル）をダウンロードしてお使いください。診療開始までの待ち時間短縮につながれば幸いです。どうぞご活用ください。
　尚、問診表は表・裏の二つございます。ご注意ください。

　・問診表（表）：基本的事項、歯科に関するアンケート
　・問診表（裏）：全身状態に関するアンケート、治療に関する要望

　　　


　ダウンロードしたファイルをコピーしていただき、必要事項を記入されてください。記入が完了した問診表につきましては、
�@受診の際、受付に直接渡す
�Aファクシミリにて送付する
�B記入が済んだ用紙をスキャンして、PDFファイルとしてメール添付する
のいずれかで応対いたします。
　�A、�Bの場合は、希望予約時間と確実な連絡先を必ず書き添えてください。のちほど、こちらからお電話いたします。

　電話：092-282-7205　
　ＦＡＸ：092-282-7208　
　E-mail：udchakata@aol.com

　今後も皆様がさらに利用しやすい形にしようと考えておりますので、宜しくお願い申し上げます。みなさまのご利用、お待ちしております。