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UEDA Dental Clinic

 うえだ歯科クリニック

電話 092-282-7205  FAX 092-282-7208
〒812-0036 福岡市博多区上呉服町10-10 呉服町ビジネスセンター2階

福岡市 博多区 歯科 インプラント 歯周病 かみ合わせ 義歯 審美 予防 歯医者 博多

 

問診表をご活用ください


 はじめて受診される方は、以下の問診表(PDFファイル)をダウンロードしてお使いください。診療開始までの待ち時間短縮につながれば幸いです。どうぞご活用ください。
 尚、問診表は表・裏の二つございます。ご注意ください。

 ・問診表(表):基本的事項、歯科に関するアンケート
 ・問診表(裏):全身状態に関するアンケート、治療に関する要望

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 ダウンロードしたファイルをコピーしていただき、必要事項を記入されてください。記入が完了した問診表につきましては、
@受診の際、受付に直接渡す
Aファクシミリにて送付する
B記入が済んだ用紙をスキャンして、PDFファイルとしてメール添付する

のいずれかで応対いたします。
 A、Bの場合は、希望予約時間と確実な連絡先を必ず書き添えてください。のちほど、こちらからお電話いたします。

 電話:092-282-7205 
 FAX:092-282-7208 
 E-mail:udchakata@aol.com


 今後も皆様がさらに利用しやすい形にしようと考えておりますので、宜しくお願い申し上げます。みなさまのご利用、お待ちしております。


問診表をご利用ください/福岡市博多区の歯科医 うえだ歯科クリニック