問診表をご活用ください


　はじめて受診される方は、以下の問診表（PDFファイル）をダウンロードしてお使いください。診療開始までの待ち時間短縮につながれば幸いです。どうぞご活用ください。
　尚、問診表は表・裏の二つございます。ご注意ください。

　・問診表（表）：基本的事項、歯科に関するアンケート
　・問診表（裏）：全身状態に関するアンケート、治療に関する要望

　PDFファイルが読めない方は以下のソフトをダウンロードしてください。
　いずれも無料でダウンロード可能です。
　・Adobe Reader
　・PDF-XChange Viewer


　ダウンロードしたファイルをコピーしていただき、必要事項を記入されてください。
　記入が完了した問診表は、受診の際に受付にお渡しください。

　必要ならばファクシミリあるいはメール添付という形でもかまいませんが、その際、氏名、連絡先および希望受診日時をご記載ねがえれば幸いです。
　のちほど、こちらからお電話して、受診日時を決めさせていただきます。

　電話：092-282-7205　
　ＦＡＸ：092-282-7208　
　E-mail：udchakata@aol.com

　みなさまのご利用をお待ちしております。